Fistül tedavisi

Anal Fistül hastalığında kendiliğinden veya ilaçla iyileşme gibi bir durum söz konusu değildir. Bu nedenle tedavi denildiğinde, en kısa zamanda planlanması gereken cerrahi tabanlı tedaviler kastedilir. Çok nadir olarak herhangi bir sorun, sıkıntı yaratmayan(asemptomatik) anal fistüller de olabilmektedir.

Çok az sıkıntıları, sorunları ve/veya yüksek operasyon riski olan bir hastada en iyi yaklaşım kontrollü basit gözlem ve takiptir. Ancak bu takibin en belirgin riski tekrarlayıcı apse ataklarıdır. Bu apseler yine insizyon ve drenaj ile takip edilebilir. Ancak bu apseleşme sıklaşırsa ki o zaman zaten semptomatik hale gelmiştir.

Tedavisiz kalan, semptomatik (sıkıntı yaratan) fistüllerde zamanla yeni apse ataklarının ve buna bağlı yeni, yan-kör tünelciklerin gelişimi, yani hastalığın dallanıp budaklanma, ilerleme (komplike olma) riski artar. Bu durum; bir taraftan hastalığa bağlı yaşanacak sıkıntıları, diğer taraftan ise uygulanacak tedavi şekli ve tedavi sonrası yaşanması muhtemel riskleri tetikler... Kısacası; aşağı tükür sakal, yukarı tükür bıyık... Ve sonrasında da çık işin içinden çıkabilirsen!..

Anal Fistülde cerrahi tedavinin amacı; iç-dış ağızlar ile makat kasları arasında seyreden enfekte tünelin ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla çok çeşitli tedavi alternatifleri geliştirilmiş olsa da en iyi tercihi fistül anatomisi ve cerrahın tecrübesi belirler.

"Fistül Anatomisi" derken; fistül dediğimiz tünelin iç ve dış ağızlarının yerleşim yerleri ile tünelin iç ve dış makat kasları arasındaki güzergahı kastedilir. O halde Fistül Anatomisine dayanan, tedaviye yön veren Anal Fistül Sınıflamasını şematik olarak tekrar bir gözden geçirelim.

1. İntersfinkterik Fistüller: Anal Fistüllerin %45–65'ini oluştururlar. Sıklıkla anal bezlerde oluşan enfeksiyon/apsenin makat iç ve dış kasları arasında kalan intersfinkterik boşluğa yayılması ve dışa, deriye doğru yönelerek boşalması sonucu oluşur. Fistül traktı dişli çizginin altında ve dış ağız da makat ağzından 0.5–2 cm mesafede bulunur(a). Ancak bazen enfeksiyonun yukarıya, içeriye doğru ilerlemesiyle de farklı tipleri oluşabilmektedir(b,c,d,e,f). Ayrıca fistül hattındaki enfeksiyonun intersfinkterik boşluk aracılığyla arkadan dolanarak ilerlemesi sonucu Atnalı İntersfinkterik Fistül'e de dönüşebilmektedir.

2. Transsfinkterik Fistüller: Anal fistüllerin %25–30'unu oluştururlar. İntersfinkterik boşluğa gelmiş enfeksiyonun/ apsenin yanlamasına makat dış kaslarını da aşarak iskiorektal boşluğa ulaşması ve buradan da aşağı doğru yönelerek makattan 2-3 cm uzaklıkta deriye açılması ile oluşur. Makat dış kasını geçtiği seviyeye göre(sıklıkla boyunun %30–50'sini) aşağı, orta ve yukarı yerleşimli basit transsfinkterik fistüller oluşur(a,b,c). Ancak bazı vakalarda fistül traktı yukarı, içeriye doğru yüksek kör trakt oluşabilmekte(d) ve hatta suprasfinkterik fistüle de dönüşebilmektedir(e). Ayrıca fistül hattındaki enfeksiyonun iskiorektal boşluk aracılığyla arkadan dolanarak ilerlemesi sonucu Atnalı Transsfinkterik Fistül'e de dönüşebilmektedir.

3. Suprasfinkterik Fistüller: Anal fistüllerin %5–20'sini oluştururlar. Supralevator anal fistül de denir. İntersfinkterik boşluğa gelmiş enfeksiyonun/apsenin makat iç ve dış kasları arasındaki bu boşluktan yukarı, içeriye doğru ilerlemesi ve en içteki makat dış kasının üzerinden atlayarak önce iskiorektal boşluğa ve sonra da dışarıya deriye doğru yönelmesi sonucu oluşur(a). Fistül sıklıkla komplike olarak levator ani de denilen, en içteki makat dış kasının üzerine de uzanır(b).

4. Extrasfinkterik Fistüller: Anal Fistüllerin %1–5'ini oluştururlar. Çoğunlukla apandisit apsesi, divertikülit ve crohn gibi hastalıklar ile aşağı rektumu içine alan delici-kesici alet yaralanmaları sonucu gelişirler. Kripto-glandüler kaynaklı değillerdir. Anal kanal yerine makat dış kaslarının da üstünde rektum ile makat çevresindeki deri arasında uzanım gösterdikleri için pratikte anal fistül olarak kabul edilmezler(c).

Görüldüğü gibi Anal fistül anatomisinde; gerek iç ve dış ağızların yerleşim yerlerinden gerekse enfekte tünelin, makatı çevreleyen iç ve dış kaslar arasındaki seyrinden kaynaklanan bir çeşitlilik, dallanıp budaklanma durumu söz konusudur. Bu dallanıp budaklanma; bir taraftan hastalık kaynağının sınırlandırılamamasına ve daha da yayılmasına, diğer taraftan ise tam olarak tedavi edilememesine yani “NÜKS” riskine neden olmaktadır.

Yine bu dallanıp budaklanma sonucu enfekte tünel; abdest tutma işlevinde görevli makat iç ve dış kasları gerek çaprazlayarak gerekse arasından yayılarak ilerler. Dolayısıyla enfekte tüneli ortadan kaldırmayı hedefleyen tedaviler; tünelin içine aldığı, çaprazladığı makat kası oranında abdest tutma işlevinde hasara, kayba neden olacaktır. Yani tedavi, fistülün dallanıp budaklanma derecesine göre “İNKONTİNENS” riski taşıyacaktır. Özellikle makat dış kaslarının 1/3 ünden daha fazlasının çaprazlandığı durumlarda tedavi sonrası “inkontinens” riski yüksek olur.
Anal Fistül tedavisinde uygulanacak cerrahi; öncelikle tünelin dış ve iç ağzını birleştirmeyi ve üzerindeki cilt kısmını açmayı, sonra iç ve dış ağız arasında kalan makat kaslarını(abdest tutma işlevinde rol alan) kesmeyi ve tüneli komple açmayı kapsar. Daha sonra da açılan tüneli kontrollü olarak iyileşecek bir yaraya dönüştürerek yok etmeyi hedefler. Dolayısıyla bu dallanıp budaklanmanın derecesine bağlı olarak enfekte tüneli ortadan kaldırma aşamaları; bir terazinin birbirine bağımlı iki kefesi gibi “NÜKS” ve “İNKONTİNENS” riskini, az veya çok beraberinde getirir.
Diğer taraftan, Anal Fistül tedavisindeki öncelikli amaç ve/veya beklenti; makatın sosyal görevlerinde yani abdest tutma işlevinde hasar(“inkontinens”) riskinin olmaması, olacaksa da bu riskin en az veya hasarın tolere edilebilir düzeyde olmasıdır. Aynı zamanda diğer beklenti “nüks” riskinin de düşük olmasıdır.

Tedavideki ana ilke bağırsak (birincil ağız) ile deri arasında (ikincil ağız) gelişmiş olan tüneli ortadan kaldırmaktadır. Genellikle tünelin iç ve dış ağızlarını birleştiren bir kesi (fistülotomi) yapılması tercih edilir. Bu işlem sırasında makat bölgesini kontrol eden kasların bir kısmı da kesilir. Fistülün dışkıyı kontrol eden kas (eksternal sfinkter veya istemli kas) ile fazla ilişkisinin olduğu belirlenirse, bu durumda iki aşamalı onarım tercih edilerek işlem ikinci bir ameliyat ile pekiştirilebilir. Dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerini kesmek gereği varsa, bu halde seton işlemi kullanılır. Seton işlemi tünelin iç ve dış ağızlarının bir ip, naylon veya lastik ile birleştirilmesi ile gerçekleştirilir. Bu işlem ile tünel devalı açık kalarak dışarıya sürekli boşalır ve böylelikle dışkıyı tutmaya yarayan dış kas liflerinin yaralanmaması avantajını getirir. Daha komplike vakalarda mukoza kaydırma yöntemi gibi tekniklere başvurulması gerekebilir.

Cerrahi yöntemler

• Seton tekniği: Yüksek yerleşimli veya eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) içine alan bir fistül varlığında seton tekniği tercih edilir. Bu teknikte fistülün bağırsaktaki (iç) ve derideki (dış) ağızları arasından bir ip veya lastik geçirilirek bağlanır. Seton tekniğini Hipokrat ilk olarak ‘at kılı’ ile gerçekleştirmiştir. Zaman içinde bu ip veya lastik daraltılarak, eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) kademeli olarak fistül boyunu kademeli olarak kesmesi beklenir. Seton tekniğinde, nedbe oranı azdır, ancak % 2-20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası perianal fistül nüksü % 0-10 arasında görülür.

• Fistülotomi veya fistülektomi tekniği: Fistülotomi veya fistülektomi tekniği, aynı zamanda lay-open veya açığa bırakma tekniği olarakta adlandırılır. Fistülün bağırsaktaki ve derideki ağızlarını bularak aradaki dokuların kesilmesi ve fistülün kazınması prensibine dayanır. Bu teknik dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) komplikasyonuna yol açabileceğinden, eksternal anal sfinkteri (dışkıyı tutma kası) içine alan fistüller için uygun değildir. Fistülotomi tekniğinde % 2-20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) gelişebilir. Bu yöntem sonrası perianal fistül nüksü % 2-10 arasında görülür.

• Fibrin yapıştırıcı tekniği: Fibrin yapıştırıcı adlı yapışan geri dönüşümlü bir maddenin fistülün içine enjektör ile verilmesi prensibine dayanır. Hastaya fazla bir yük getirmez ve dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) sorununa yol açmaz. Perianal fistül tedavisinde fibrin yapıştırıcı uygulaması ile başarı oranı % 40-60 arasında değişmektedir.

• Tıkaç tekniği: Fistülün plug veya tıkaç ile tıkanması pensibine dayanır. Bu teknikte kullanılan tıkaç, domuzların ince bağırsağından yapılan steril ve geri dönüşümlü bir maddedir. Fistülün derideki (dış) ağzından içeriye tıkaç maddesi verilir ve daha sonra derideki ağızı dikilerek kapatılır ve böylelikle fistülün doğal yolla iyileşmesi hedeflenir. Perianal fistül tedavisinde tıkaç tekniği ile başarı oranı % 60-80 arasında değişmektedir.
• Flep tekniği: Perianal fistül tedavisinde endorektal ilerletme flebi tekniği, fistülün iç ağzının bulunarak bu ağzın etrafındaki bölümdeki bir bağırsak bölümünün kaldırılması, fistülün iç ağzının kapatılması ve sonra daha önceden kaldırılmış olan bağırsak bölümünün fistül iç ağzının üzerine kaydırılması veya dikilmesidir. Endorektal ilerletme flebi tekniğinde % 20 oranında dışkı veya gazı tutamama (inkontinens) ve % 20 oranında nüks görülür.